Créé par Bonaparte en 1802, supprimé en 2005, le concours de l’internat des hôpitaux a laissé la place à un examen national classant pour tous les étudiants en médecine. Passer d’un concours sélectif à une formation ouverte à tous les futurs médecins nécessitait un aménagement important…. Et a considérablement modifié le statut des internes qui deviennent des étudiants de 3^ème cycle des études médicales, dont il est affirmé qu’ils sont encore en formation et doivent être encadrés comme tels.

 La réforme du troisième cycle des études médicales - R3C - aura demandé dix ans de réflexion et d’âpres débats. Son objectif ? Faciliter la prise de fonction de l'interne, renforcer l’encadrement et proposer une formation plus précoce, plus complète, sans allonger nécessairement la durée des études. L’arrêté  qui sous-tend son architecture a été publié le 21 avril 2017 et appliqué dans la plupart des universités dès la rentrée 2017. 

Un parcours progressif…

Cet internat/3^ème cycle remanié prévoit le découpage du cycle en trois phases, avec pour but d’instaurer une forme de progression dans l’acquisition des compétences et des connaissances. Chaque phase est définie par des objectifs et un contrat pédagogique à respecter. Le parcours est suivi par le coordonnateur et par la commission locale de coordination de spécialité. Par ailleurs, l’interne dispose d’un portfolio qui rassemble les différentes actions et compétences à acquérir pour les activités cliniques.

La première phase du cycle, dite « phase socle », vise à acquérir les connaissances de base spécifiques à la spécialité choisie. Elle dure une année (deux pour la biologie), au cours de laquelle l’interne se forge un premier niveau de compétence. Les stages ont lieu dans des terrains agréés avec un niveau élevé d’encadrement. A l'issue de la validation de cette phase, un contrat définit les objectifs pédagogiques et le parcours de formation, avec le choix d’option ou de formation spécialisée transversale (FST ; voir ci-dessous). L’interne participe également à des enseignements transversaux communs avec d’autres spécialités par le biais d’une plateforme d’e-learning.

… et professionnalisant

La deuxième phase, d’une durée de deux à trois ans selon la spécialité, vise à explorer l‘ensemble du champ disciplinaire de la spécialité choisie et à approfondir les compétences acquises en phase socle - d’où son nom, la « phase d’approfondissement ». Dès cette phase, les stages hors subdivision (inter-CHU) ou à l’étranger sont possibles. Changement notable : la thèse d’exercice et la validation du DES (Diplôme d’Etudes de Spécialité) interviennent désormais à des moments différents. La thèse doit être soutenue à l’issue de cette deuxième phase, alors que le DES est délivré lorsque les trois phases sont validées.

La dernière phase est celle de la « consolidation ». Elle est aussi celle de l’insertion professionnelle. La responsabilité du « docteur junior » (c’est le nom retenu pour ce nouveau statut depuis 2020) s’apparente plus à celle d’un interne qu’à celle d’un assistant spécialisé. Cette phase dure un an pour les spécialités médicales, deux pour les spécialités chirurgicales ; pour les généralistes, elle n’existe pas encore. Les stages s’effectuent selon le projet professionnel de l’interne dans des terrains qui ont l’agrément spécifique de phase 3.

De nouveaux DES (diplômes d’études spécialisées)

Depuis la rentrée 2017, les futurs internes peuvent choisir leur voie parmi 44 spécialités (13 chirurgicales, 30 médicales et la biologie). La chirurgie générale, base auparavant obligatoire pour suivre une spécialité chirurgicale, disparaît au profit d’un DES pour chaque spécialité chirurgicale. Ainsi, l’obtention du DES suffit à l’exercice de sa spécialité et les diplômes d’études spécialisées complémentaires (DESC) sont supprimés. Ils ont été remplacés par des formations spécialisées transversales (FST), ou par d’autres DES.

Il est ainsi toujours possible de se « surspécialiser » par le biais des options et des FST. Ces dernières, au nombre de 23, offrent l’équivalent d’un double diplôme et sont ouvertes à tous les internes. Mais l’accès à une FST repose sur la cohérence d’un parcours et d’un projet. Ainsi, pour suivre cet enseignement, les candidats devront transmettre une lettre de motivation à la commission locale de la spécialité. La réforme prévoit aussi un droit au remords : un interne peut changer de spécialité avant la fin de son quatrième semestre (mais une seule fois !). Il doit alors opter pour une spécialité à laquelle il était éligible avec son classement aux ECN.

Le bilan de cette réforme reste à faire ; la première promotion à s’y être engagée n’est pas encore sortie du cursus. On peut déjà penser que l’évaluation des compétences (savoir-faire) et du comportement (savoir-être) sera une préoccupation importante des évaluateurs et complètera l’évaluation des connaissances. Toutefois, ce ne sont pas ces critères-là qui ont présidé à la sélection des étudiants dans le cursus médical.... Alors, est-il bien raisonnable d’attendre des miracles à la sortie ?

La révolution en sciences de la vie et de la santé entraîne un renouvellement constant et rapide des connaissances de ceux qui pratiquent. Montrer comment chercher (et trouver) l’information pertinente sur les standards de soin doit être un objectif prioritaire pour les formateurs et pour les futurs médecins tout au long de leur carrière. Cette médecine évolutive est déjà à l’œuvre. C’est à ce prix que le soin sera à son meilleur niveau. Nous avons encore quelques marges de progression dans ce domaine.